Leczenie pokrzywki

Pokrzywka - charakterystka choroby

Pokrzywka to reakcja skóry z przejściowymi wykwitami i często silnym swędzeniem lub pieczeniem. Zmiany pojawiają się nagle, mogą szybko narastać i równie szybko ustępować, dlatego ma przebieg nawrotowy, szczególnie gdy epizody powtarzają się przez dłuższy czas. U części chorych, oprócz zmian na skórze, może pojawiać się obrzęk, najczęściej w obrębie warg i powiek. Co najmniej jeden epizod w życiu dotyczy 10–20% populacji, a według innych danych ostra postać może pojawić się nawet u 25% osób; objawy mogą też pojawić się jednorazowo i nie wracać.

Jakie są objawy pokrzywki na skórze?

Typowe objawy na skórze to swędzące bąble, czasem z uczuciem pieczenia, oraz otaczające je zaczerwienienie. Bąbel pokrzywkowy jest zwykle wyniosły, bladoróżowy lub porcelanowy w środku, z czerwoną obwódką, może się zlewać w większe ogniska. Rozległość zmian ocenia się praktycznie po liczbie wykwitów i zajętej powierzchni, a także po tym, jak bardzo dokucza świąd i czy zaburza sen. Po ustąpieniu wykwitów typowo nie ma blizn ani przebarwień.

Jak wygląda bąbel pokrzywkowy i jak długo się utrzymuje?

Wykwit w tej chorobie jest miękki, obrzękowy i wyraźnie odgraniczony, często zmienia miejsce, kształt i wielkość w ciągu godzin. Pojedynczy bąbel pokrzywkowy utrzymuje się maksymalnie 24 godziny, a najczęściej ustępuje w czasie od 30 minut do 24 h. Jeśli „ten sam” bąbel pokrzywkowy zaczyna pozostawać widoczny dłużej, staje się bolesny, sinieje lub zostawia przebarwienia, wymaga to pogłębionej oceny, ponieważ może sugerować inną przyczynę niż typowa pokrzywka; takie nietypowe zmiany zdarzają się rzadko, ale wymagają czujności.

Kiedy pojawia się pokrzywka i co może ją wywoływać?

Pokrzywka może pojawiać się po zakażeniu, po lekach, po niektórych pokarmach, po wysiłku, w stresie lub po zadziałaniu bodźców fizycznych. Do częstych wyzwalaczy należą substancje uczulające, leki (np. aspiryna, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, a także antybiotyki jak penicylina i cefalosporyny, środki kontrastowe z jodem, opioidy), zakażenie oraz czynniki fizyczne, takie jak zimno, ucisk, światło słoneczne, ciepło, woda i wibracje. W praktyce identyfikację ułatwia dokładny wywiad i prosty dzienniczek, w którym zapisuje się czas wysiewu, posiłki, leki, aktywność i ekspozycje, które mogły prowokować zmiany; dzięki temu łatwiej ocenić, kiedy objawy zaczynają się pojawiać.

Jakie są przyczyny pokrzywki i jakie są jej rodzaje?

Przyczyny dzieli się na alergiczny i niealergiczny mechanizm, a także na postacie samoistne i indukowane. Różny rodzaj pokrzywki może wymagać innego podejścia w rozpoznaniu i innego postępowania, na przykład w postaciach fizycznych kluczowe jest ograniczenie bodźca. Wyróżnia się pokrzywkę ostrą i długotrwałą, a w tej drugiej postaci według wytycznych mówi się o spontanicznej oraz wywołanej (indukowanej). W większości przypadków nie udaje się odnaleźć jednego czynnika odpowiedzialnego, mimo prawidłowo prowadzonej oceny; dolegliwości mogą nawracać falami.

Czym różni się ostry przebieg pokrzywki od postaci długotrwałej?

Podział opiera się na czasie trwania objawów, ostry epizod trwa krócej niż 6 tygodni, a długotrwała postać utrzymuje się dłużej. Pokrzywka ostra często wiąże się z zakażeniem, lekiem lub jednorazową ekspozycją na czynnik uczulający, a u większości chorych zmiany ustępują bez żadnej terapii. W przypadku postaci długotrwałej częściej rozważa się tło autoimmunologiczny lub współistniejące problemy zdrowotne, a alergia rzadko jest przyczyną dolegliwości. Objawy mogą pojawiać się okresowo przez wiele lat, choć remisje samoistne często pojawiają się w ciągu 12 miesięcy od początku choroby; u części osób dolegliwości nasilają się w okresach stresu lub zakażenia.

Czy pokrzywka jest zaraźliwa?

Pokrzywka nie jest chorobą zakaźną i nie przenosi się między osobami. Może jednak pojawiać się równolegle z zakażeniem, które samo w sobie bywa zaraźliwe, wtedy „zaraźliwy” jest patogen, a nie zmiany na skórze. Jeśli wysiew pojawia się w trakcie przeziębienia lub anginy, warto obserwować, czy po wyleczeniu zakażenia objawy ustępują, ponieważ skuteczne postępowanie wobec infekcji może spowodować poprawę; w takich sytuacjach zmiany pojawiają się tylko przejściowo.

Co oznacza obrzęk naczynioruchowy i kiedy wymaga pilnej pomocy?

Obrzęk naczynioruchowy to głębszy obrzęk tkanki podskórnej lub podśluzówkowej, który może towarzyszyć tej chorobie u około 40–50% chorych. Najczęściej dotyczy warg i powiek, ale może pojawiać się też na rękach, stopach, genitaliach, w jamie ustnej, krtani lub w przewodzie pokarmowym, zwykle trwa 2–3 dni, maksymalnie do 72 godzin. W odróżnieniu od bąbli częściej dominuje ból lub uczucie rozpierania, czasem bez świądu. Obrzęk języka lub krtani niesie ryzyko duszności i zagrożenia życia, wymaga pilnej pomocy medycznej, szczególnie gdy pojawiają się chrypka, duszność, zawroty głowy, osłabienie, kołatanie serca, nudności lub wymioty, spadek ciśnienia, te objawy mogą zwiastować wstrząs anafilaktyczny.

Na czym polega diagnostyka pokrzywki i kiedy jest potrzebna?

Podstawą w rozpoznaniu jest wywiad, badanie fizykalne i ocena wykwitów, w tym czasu trwania pojedynczego bąbla pokrzywkowego, częstości nawrotów oraz możliwych wyzwalaczy. Diagnostyka pokrzywki jest szczególnie ważna, gdy trzeba ustalić, czy jest to postać krótkotrwała, czy długotrwała, oraz czy pojawia się obrzęk naczynioruchowy. Badania rozszerza się, gdy objawy trwają ponad 6 tygodni, są ciężkie, nawracają mimo ograniczania wyzwalaczy lub gdy obraz jest nietypowy, na przykład wykwity pozostają widoczne dłużej niż dobę. Zakres badań dobiera lekarz do podejrzeń, ponieważ w większości przypadków nie udaje się wskazać jednego czynnika odpowiedzialnego; dolegliwości mogą nawracać mimo braku uchwytnej przyczyny.

Jak wygląda diagnostyka i leczenie przy podejrzeniu tła alergicznego (IgE, przeciwciało)?

Tło alergiczny rozważa się głównie wtedy, gdy pokrzywka pojawia się szybko po kontakcie z konkretnym czynnikiem, na przykład po pokarmie lub leku, i powtarza się po ponownej ekspozycji. W takich sytuacjach pomocne mogą być testy ukierunkowane na konkretny czynnik uczulający oraz ocena mechanizmu IgE, czyli przeciwciało IgE, ale wyniki zawsze trzeba interpretować w kontekście objawów. Dodatni wynik bez zgodności czasowej nie potwierdza przyczyny, a w postaci długotrwałej alergia rzadko odpowiada za dolegliwości. Jeśli podejrzewa się alergeny pokarmowe, u dorosłych częściej są to orzeszki ziemne lub laskowe, ryby i skorupiaki, a u dzieci jaja, mleko krowie, pszenica, soja i orzechy; czasem jeden alergen może prowokować objawy tylko w określonych warunkach, np. po wysiłku.

Jakie schorzenia mogą przypominać pokrzywkę?

Obraz podobny do tej choroby mogą dawać inne choroby skóry i problemy, na przykład wyprysk kontaktowy, reakcje polekowe o innym typie, świerzb, ukąszenia owadów, zapalenia naczyń z utrwalonymi zmianami lub obrzęki o innej przyczynie. Czujność powinny wzbudzać zmiany bolesne, utrzymujące się w jednym miejscu ponad 24 godziny, z przebarwieniami po ustąpieniu lub z objawami ogólnymi. W takich sytuacjach wskazana jest konsultacja dermatologiczna lub alergologiczna i pogłębiona ocena; podobne dolegliwości mogą pojawiać się także w innych jednostkach chorobowych.

Na czym polega leczenie pokrzywki i jak wygląda w praktyce?

Postępowanie obejmuje działania niefarmakologiczne i farmakologiczne, a celem działań niefarmakologicznych jest wykrycie i eliminacja czynników indukujących rozwój choroby. Zgodnie z podejściem z wytycznych postępowanie powinno obejmować także problemy współistniejące oraz objawy, na przykład świąd i zaburzenia snu. Podstawą terapii objawowej są doustne leki przeciwhistaminowe II generacji, a w razie braku kontroli lekarz może stopniowo zwiększać dawkę nawet do 4-krotności. W ciężkich zaostrzeniach czasem stosuje się krótko glikokortykosteroidy, są skuteczne, ale z powodu działań niepożądanych nie powinny być używane długotrwale; celem jest, by objawy pojawiały się jak najrzadziej.

Jak wygląda leczenie postaci długotrwałej i czym różni się od leczenia krótkotrwałej?

W przypadku postaci długotrwałej celem jest długofalowa kontrola objawów i ograniczenie nawrotów, a nie tylko doraźne „wygaszenie” wysiewu. Postępowanie zwykle zaczyna się od regularnego stosowania leków przeciwalergicznych II generacji, a gdy efekt jest niewystarczający, lekarz może eskalować dawkę do 4 tabletek dziennie. Przy braku poprawy terapię 2. rzutu stanowi omalizumab, a przy dalszym braku efektu rozważa się cyklosporynę A; omalizumab jest dostępny bezpłatnie w ośrodkach realizujących program lekowy NFZ. W tej postaci częściej bierze się pod uwagę mechanizmy autoimmunologiczny, autoprzeciwciała mogą pojawiać się u około 30–40% pacjentów, a w ocenie tła choroby czasem uwzględnia się także gruczoł tarczowy.

Jak unikać czynnika wywołującego i co robić, gdy nie da się go ustalić?

Najważniejsze jest ograniczać znane wyzwalacze, szczególnie te, które mogą wywoływać wysiew w sposób powtarzalny, oraz prowadzić prosty dzienniczek objawów z listą leków, posiłków i ekspozycji. Warto zachować ostrożność z NLPZ, ponieważ aspiryna, ibuprofen, ketoprofen i naproksen mogą prowokować objawy; u części osób mówi się wtedy o postaci, jaką jest pokrzywka aspirynowa. Jeśli podejrzewa się dodatki do żywności, problem mogą nasilać benzoesany, siarczyny, glutaminian sodu i barwniki, choć nie zawsze jest to alergia. Gdy nie udaje się ustalić przyczyny mimo badań, postępowanie skupia się na kontroli objawów i ograniczaniu czynników nasilających objawy, takich jak stres, przegrzewanie czy silny nacisk; w takich sytuacjach dolegliwości mogą nawracać mimo braku jednoznacznego wyzwalacza.

Czym jest pokrzywka idiopatyczna i jak ją leczyć?

Pokrzywka idiopatyczna oznacza, że mimo prawidłowo przeprowadzonej oceny nie udaje się wskazać konkretnego czynnika, który może wywoływać objawy. W praktyce postępowanie polega na regularnej kontroli wykwitów i dolegliwości lekami przeciwalergicznymi oraz na ograniczaniu nieswoistych wyzwalaczy, jeśli pacjent zauważa zależność, na przykład od stresu, alkoholu, przegrzania lub nacisku. Jeśli obraz choroby się zmienia, na przykład wykwity zaczynają pozostawać widoczne dłużej niż 24 godziny albo pojawia się częsty obrzęk naczynioruchowy, zwykle wraca się do oceny i weryfikuje rozpoznanie; takie zaostrzenia mogą pojawiać się okresowo.

Jak wygląda leczenie pokrzywki u dzieci?

U dzieci pokrzywka często ma związek z zakażeniem lub przejściową reakcją na pokarm albo lek, a pokrzywa jako roślina nie jest typową przyczyną, choć kontakt z nią może dawać miejscowe zmiany. Postępowanie dobiera lekarz do wieku i masy ciała, najczęściej stosuje się leki przeciwalergiczne II generacji, a kluczowe jest też ograniczać podejrzane wyzwalacze i nie wprowadzać na własną rękę restrykcyjnych diet bez wskazań. Pilnej konsultacji wymaga obrzęk naczynioruchowy w obrębie języka lub krtani oraz objawy alarmowe anafilaksji, takie jak duszność, chrypka, osłabienie, zawroty głowy lub spadek ciśnienia; u części dzieci objawy pojawiają się tylko w trakcie infekcji.

Jak pokrzywka wpływa na jakość życia i kiedy warto zmienić leczenie?

Pokrzywka może istotnie pogarszać funkcjonowanie, głównie przez nawracające wysiewy i zaburzenia snu, co przekłada się na pracę, szkołę i koncentrację. Jeśli wykwity nadal często pojawiają się mimo stosowania zaleconych leków, albo gdy dołącza obrzęk, warto ponownie ocenić sytuację, czas trwania choroby, możliwe wyzwalacze i potrzebę rozszerzenia badań. Zmiana terapii jest też uzasadniona, gdy pacjent wymaga częstych kursów steroidów lub gdy objawy trwają ponad 6 tygodni i mają charakter długotrwały. W takiej sytuacji lekarz może rozważyć eskalację postępowania zgodnie ze schematem dla tej postaci, tak aby dolegliwości pojawiały się możliwie rzadko.

Jak oceniać nasilenie zmian skórnych w pokrzywce i kiedy wpływa to na dobór leczenia?

Nasilenie pokrzywki ocenia się w warunkach ambulatoryjnych, biorąc pod uwagę liczbę wykwitów i nasilenie dolegliwości w skali 0–3. Dla liczby wykwitów przyjmuje się progi, mniej niż 20 na dobę, 20–50 na dobę oraz powyżej 50 na dobę, a dolegliwości opisuje się od niedokuczliwych do nasilonych. Taka ocena pomaga dobrać postępowanie i sprawdzić, czy terapia działa, na przykład czy wykwit pojawia się rzadziej i szybciej ustępuje. Jeśli zmiany są rozległe, często pojawiają się i zaburzają sen, zwykle wymaga to intensyfikacji działań oraz dokładniejszej oceny przyczyn; nasilenie może też zmieniać się w czasie.

Dlaczego zaczerwienienie towarzyszy pokrzywce i kiedy sugeruje inną przyczynę?

Zaczerwienienie w tej chorobie wynika z rozszerzenia naczyń i towarzyszy obrzękowi skóry, dlatego często otacza bąbel pokrzywkowy lub pojawia się w miejscu, gdzie wykwity zlewają się w większe ogniska. Niepokojące jest, gdy rumień utrzymuje się długo w jednym miejscu, jest bolesny zamiast swędzący, albo gdy po ustąpieniu zmian zostają przebarwienia, ponieważ typowa pokrzywka nie pozostawia blizn ani przebarwień. Takie cechy mogą sugerować inne problemy, w tym zapalne choroby, i są wskazaniem do pogłębionej oceny oraz konsultacji specjalistycznej.

Na czym polega nawrotowy charakter pokrzywki w postaci długotrwałej?

W tej postaci objawy mają tendencję do nawrotów, pojawiają się okresy zaostrzeń i remisji, a wykwity mogą pojawiać się codziennie lub falami. U części chorych mechanizm może być autoimmunologiczny, a autoprzeciwciała stwierdza się u około 30–40% pacjentów, co sprzyja utrzymywaniu się dolegliwości. Jednocześnie remisje samoistne są częste w ciągu 12 miesięcy, choć u części osób objawy mogą pojawiać się okresowo przez wiele lat. Długofalowa strategia to regularna terapia objawowa, unikanie wyzwalaczy o charakterze fizycznym, takich jak zimno czy tarcie, oraz modyfikacja postępowania, gdy kontrola jest niewystarczająca; do postaci indukowanych zalicza się m.in. pokrzywka z zimna, pokrzywka cieplna, pokrzywka wodna oraz pokrzywka cholinergiczna, w której mechanizm bywa określany jako cholinergiczny. W przypadku pokrzywki przewlekłej ważne jest też monitorowanie, czy objawy nie zmieniają charakteru i czy nie pojawiają się nowe czynniki prowokujące, ponieważ dolegliwości mogą nawracać z różnym nasileniem.

Bibliografia

• Bręborowicz A., Jahnz-Różyk K., Kuna P., Mastalerz L., Pawliczak R., Rogala B., Samoliński B. (Polskie Towarzystwo Alergologiczne). Stanowisko Polskiego Towarzystwa Alergologicznego: pokrzywka – diagnostyka i leczenie. Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology 2016​
• Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Abdul Latiff A.H., Baker D., Ballmer-Weber B., Bernstein J.A., Bindslev-Jensen C., Brzoza Z., Buense Bedrikow R., Canonica G.W., Church M.K., Ensina L.F., Giménez-Arnau A., Godse K., Gonçalo M., Grattan C., Hebert J., Hide M., Kaplan A., Kapp A., Kolkhir P., Konstantinou G.N., Makris M., Metz M., Nast A., Saini S.S., Sánchez-Borges M., Schmid-Grendelmeier P., Simons F.E.R., Staubach P., Sussman G., Toubi E., Vena G.A., Wedi B., Werner R.N., Zhao Z., Maurer M. (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, GA²LEN, EDF, WAO). The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018, t. 73, nr 7, s. 1393–1414​
• Maurer M., Rosén K., Hsieh H.-J., Saini S., Grattan C., Gimenéz-Arnau A., Agarwal S., Doyle R., Canvin J., Kaplan A. (Charité – Universitätsmedizin Berlin). Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. New England Journal of Medicine 2013, t. 368, nr 10, s. 924–935​